Лазерное косметологическое оборудование Fotona




28 и 29 февраля в Краснодаре, на базе Учебного центра Estelife Academie успешно прошли 2 интенсивных и чрезвычайно насыщенных дня школы "Современные лазерные технологии в косметологии"

На сайте обновлена программа обучений на февраль-июнь 2020 года

Традиционно начало нового года ознаменовалось одним из самых ярких событий в области профессиональной косметологии. Так 22-24 января 2020 года в Москве состоялся XIX Международный Симпозиум по Эстетической медицине, собравший на своих научно-практических площадках огромное количество специалистов красивого бизнеса, звездных спикеров из разных стран мира, российских и зарубежных практиков.

Подпишитесь на специализированную рассылку










Новая минимально инвазивная методика лазерного лечения недержания мочи у женщин

Урска Б. Огринк, магистр наук, доктор медицины (Urska B. Ogrinc, MSc, MD) 1, Сабина Сенкар, доктор медицины (Sabina Sencar, MD) 1, Хелена Ленази, доктор наук, доктор медицины (Helena Lenasi, PhD, MD) 2

1 Клиника Джуна. 1000 ул. Савска 10, Любляна, Словения (Juna Clinic, Savska 10, Ljubljana 1000, Slovenia). 2 Институт Физиолонии, Медицинский факультет, Университет Любляны. 1000 ул. Залоска 4, Любляна, Словения (Institute of Physiology, Medical Faculty, University of Ljubljana, Zaloska 4, Ljubljana 1000, Slovenia)


Краткая справка и цель исследования: Недержание мочи - это часто встречающаяся патология, от которой страдают женщины разного возраста, и которая затрагивает все аспекты жизни пациенток. Нашей целью явилась оценка неинвазивного применения алюмо-иттриевого лазера с эрбиевым легированием (Er:Yag лазера), технологии основывающейся на термическом воздействии излучения и нашедшей свое применение в хирургическом омоложении и реконструктивных вмешательствах, в качестве потенциального метода лечения стрессового и смешанного недержания мочи.

Дизайн исследования, материалы и методы: В исследование нами было включено 175 женщин (в возрасте 49,7 ± 10 лет) со впервые диагностированным стрессовым (66% женщин) и смешанным (44% женщин) недержанием. Пациентки прошли клиническое обследование и в зависимости от типа недержания - стрессового или смешанного, а также от степени его тяжести - легкой, средней, тяжелой и крайне тяжелой - были распределены по группам на основании оценки их состояния по модульному опроснику Международного консилиума по проблеме недержания мочи (International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire, ICIQ) и индексу выраженности недержания (Incontinence Severity Index, ISI). В среднем нами было выполнено 2,5 ± 0,5 процедур в пересчете на одну пациентку с интервалом в 2 месяца. На каждом сеансе проводилось клиническое обследование, оценка по шкалам ICIQ и ISI, а также регистрировалось ощущение дискомфорта в ходе выполнения процедур, для чего применялась визуальная аналоговая шкала (Visual Analog Scale, VAS), а также оценивались нежелательные явления и степень удовлетворенности пациентки. Последующие явки назначали на 2, 6 и 12 месяц после курса лечения.

Результаты: После курса лечения выраженность недержания по индексу ISI снизилась на 2,6 ± 1 балла у пациенток, которым до начала лечения был поставлен диагноз недержания легкой степени тяжести, на 3,6 ± 1,4 балла у женщин с недержанием средней степени тяжести, на 5,7 ± 1,8 балла у женщин с недержанием тяжелой степени и 8,4 ± 2,6 балла у тех, кому был поставлен диагноз недержания мочи крайне тяжелой степени. (Р<0,001, t-критерий при сравнении парных выборок). В общей сложности у 77 пациенток с диагнозом стрессового недержания наблюдалось значительное улучшение состояния после лечения, в то время как в группе смешанного недержания отсутствие симптомов при явке через год отмечалось лишь у 34% женщин. Возраст не влиял на исходы лечения. Серьезных нежелательных явлений ни в одной группе не наблюдалось.

Заключение: Результаты нашего исследования показали, что применение Er:Yag лазера может рассматриваться как перспективный дополнительный метод лечения стрессового недержания мочи, эффекты которого сохраняются по меньшей мере в течение одного года. С другой стороны, имеются основания считать, что подобная методика мало пригодна для лечения смешанного недержания мочи.

Lasers Surg. Med. © 2015 Wiley Periodicals, Inc.

Ключевые слова: Er:Yag лазер; гинекология; неинвазивные процедуры; стрессовое недержание мочи; смешанное недержание мочи.


ВВЕДЕНИЕ

Недержание мочи у женщин является насущной проблемой здравоохранения, поскольку по некоторым оценкам распространенность данной патологии составляет порядка 40% [1,2]. Это расстройство затрагивает все сферы жизни человека, включая физическую, социальную экономическую и психологическую, и, таким образом, оно серьезно подрывает качество жизни пациенток. Согласно определениям Международного общества по проблеме удержания мочи (International Continence Society, ICS) и Международной ассоциации урогинекологов (International Urogynecological Association, IUGA) недержание определяется как состояние, при котором происходит непроизвольная потеря мочи. Был выявлен ряд факторов риска, усугубляющих выраженность недержания; среди них: возраст, роды в анамнезе, роды через естественные родовые пути, несколько родов в анамнезе, индекс массы тела, травмы таза, запор, хронические заболевания (диабет), а также операции на органах таза и гинекологические операции в анамнезе [1,3,4]. Наиболее частыми причинами недержания является дисфункция структур дна таза. С точки зрения патофизиологического механизма, недержание можно разделить на стрессовое, ургентное и смешанное. Стрессовое недержание является наиболее распространенной разновидностью и определяется как непроизвольная потеря мочи в связи с недостаточностью сфинктерных механизмов при физической нагрузке, кашле, чихании, что приводит к повышению внутрибрюшного давления [3,5]. С другой стороны, ургентное недержание, которое иногда именуется синдромом гиперактивного мочевого пузыря, включает в себя симптомы императивных позывов на мочеиспускание, частое мочеиспускание и никтурию, и связан с чрезмерным сокращением соответствующих мышц, главным образом - гиперреактивности детрузора [3,6]. Недержание мочи смешанного генеза - это подтекание мочи, в патогенезе которого представлено обе составляющих - как стрессовое, так и ургентное недержание. Распространенность этой патологии составляет 7,5 - 25% по разным данным [3,7].

Уровень психологического дискомфорта зависит от частоты, количества теряемой мочи и субъективного переживания этих симптомов. Таким образом, субъективное восприятие пациентом этих симптомов является одним из оснований для диагноза наряду с анамнезом и данными клинического обследования, а также исключением других первопричинных патологий, например инфекции или урогенитального пролапса. Помимо этого, опросники о симптомах помогают оценить подтипы недержания [5,8-10]. Организация ICIQ преследует своей целью пропаганду более единообразного применения опросников. Как правило, среди оцениваемых параметров - выраженность симптомов, частота эпизодов недержания и качество жизни. Опросник ICIQ-SF, как сообщается, хорошо коррелирует с опросником PGI-I [6]. Эти опросники позволяют оценить эффективность лечения, сравнивая значения по баллам до и после лечения [5].

Существует ряд подходов к лечению недержания. Консервативные методы включают в себя: изменение образа жизни, тренировку мышц дна таза, мочевого пузыря, электромагнитную стимуляцию мышц дна таза и прием препаратов для лечения синдрома гиперактивного мочевого пузыря [3,11,12]. Ряд хирургических методик основывается на традиционной кольпосуспензии по Берчу или на применении специальных слингов для шейки мочевого пузыря и модификации таких методов [2,13-15]. Однако встречаемость нежелательных побочных эффектов и осложнений хирургического лечения остается достаточно высокой, и варьирует от периоперационной травмы и различных других повреждений, кровотечений, болевого синдрома до инфекций, перфорации уретры, влагалища, и мочевого пузыря, задержки мочи и реакций на имплант по типу отторжения инородного тела [2,3,7,14,15].

Недавно начало обсуждаться новое неинвазивное лазерное лечение, в котором используется термическое воздействие на слизистую влагалища. Это еще один вид использования Er:Yag лазера, устройства, которое до сего дня успешно применялось для омоложения кожи в пластической и реконструктивной медицине [16-18]. Процедура основана на фототермическом воздействии на соединительную ткань. В экспериментальных исследованиях на животных и на добровольцах было продемонстрировано, что происходит влияние на ремоделирование коллагена. приводящее к уплотнению тканей, несущих механическую нагрузку [19-22].

Насколько нам известно, до сих пор не было ни одного исследования, которое бы оценивало эффект Er:Yag лазерного лечения на недержание мочи у женщин. Таким образом, целью нашего исследования стала оценка того, пригоден ли Er:YAG лазер для разрешения клинической симптоматики недержания мочи у женщин. В исследование были включены женщины с диагнозом стрессового недержания и недержания смешанного генеза. Было выполнено от 2 до 3 процедур с использованием Er:YAG лазера. Выраженность недержания оценивалась по данным клинического обследования, а также по данным стандартного опросника ICIQ-SF до и после процедур. Нашей задачей также явилось выяснение того, оказывает ли возраст и разновидность недержания (смешанное или стрессовое) влияние на исходы лечения.

Методы

Популяция исследования

В проведенное проспективное, одноцентровое, нерандомизированное исследвоание, которое прошло в период с марта 2012 года по ноябрь 2013 года было включено 175 женщин (возрастная медиана составляла 49,7 ± 10 лет), которые поступили с диагнозом недержания и соответствовали критериям включения.

Критериями включения были: клинически подтвержденное недержание мочи, нормальный цитологический мазок по Папаниколау, отрицательный бактериологический посев и целостность слизистой влагалища, т.е. отсутствие повреждений или кровотечения. Критериями исключения были: беременность, прием фотосенсибилизирующих препаратов, травмы или вагинальное кровотечение, инфицирование обработанной поверхности или наличие нейрогенного мочевого пузыря в чистом виде. Сообразно типу недержания (стрессовое или смешанное) пациенток разделили далее на две группы. Авторы подтверждают, что исследование было рассмотрено и одобрено Национальным этическим комитетом и проводилось в соответствии с Хельсинской декларацией. От каждой пациентки было получено письменное информированное согласие. Участницам исследования не предлагалось никаких мер финансового стимулирования. Авторы подтверждают, что проходящие в настоящее время и связанные с настоящим исследования данной процедуры зарегистрированы.

Оценка недержания мочи

Был собран медицинский анамнез каждой пациентки, а также выполнено клиническое обследование. Клиническое обследование включало в себя осмотр и оценку степени тяжести недержания. Выраженность недержания оценивалась по провокационной пробе с повышением внутрибрюшного давления, покашливанием, чтобы оценить степень подтекания мочи при наполненном и опорожненном мочевом пузыре. Помимо этого, осуществлялось влагалищное эхосонографическое исследование (Medison Samsung ultrasound, Корея). Исследование выполнялось для исключения пациенток с патологией мочевыводящих и половых путей, а также аномальной эхосонографической картиной слизистой мочевого пузыря. Эхосонография позволила оценить остаточный объем и толщину стенки мочевого пузыря. Основываясь на собственных наблюдениях и данных других исследователей [23,24], мы исключали пациенток с толщиной стенки мочевого пузыря свыше 5 мм. Силу мышц оценивали с применением методов перинеометрии (PFX Biofeedback Kegel Exerciseres) для оценки патологии мышц дна таза.

Каждая женщина заполняла стандартный опросник ICIQ-SF. На основании первого и второго вопросов оценивалась частота эпизодов недержания и количество подтекающей мочи, выраженность недержания, которая определялась и оценивалась по индексу ISI, после чего женщин разделили на 4 группы - недержания легкой, умеренной, тяжелой и крайне тяжелой степени [8,9]. Помимо стандартных опросников ICIQ-SF и ISI оценивалось личное восприятие пациентками степени тяжести своего недержания, а также ограничения возможностей в связи с недержанием. Пятый вопрос был посвящен качеству жизни, а шестой вопрос служил цели определения типа недержания.

Тип недержания устанавливали на основании клинического обследования, эхосонографии, перинеометрических измерений и данных опросников.

Недержание мочи оценивалось до и после каждого сеанса. Исходы лечения и степень улучшения оценивались в числовом выражении по шкалам ICIQ-SF и ISI.

Дизайн исследования

Все пациентки проходили периоперационное обследование: сбор анамнеза и физикальное обследование (в покое и в при напряжении, при кашлевой пробе) происходили как описано выше. После заполнения опросника ICIQ-SF определяли индекс ISI. Пациенток проинформировали о лазерной процедуре и ее возможных нежелательных явлениях. После этого пациентки проходили 2 или 3 сеанса лазерного лечения, как описано ниже. Все вмешательства выполнялись амбулаторно. В ходе вмешательства все пациентки находились в стандартном положении для выполнения процедуры гинекологической литотомии. Обезболивания не выполнялось.

Выраженность болевого синдрома в ходе процедур измеряли на каждом сеансе по данным визуальной аналоговой шкалы согласно стандартам организации National Initiative of Pain Control [25]. Повторные явки назначали на 2, 6 и 12 месяц. На каждой повторной явке использовались те же критерии оценки результатов процедур, что и до лечения: клиническое обследование, эхосонография тазовых органов и мочевого пузыря, состояние мышц тазового дна по данным перинеометрического исследования, заполнение опросника ICIQ-SF, оценка удовлетворенности пациентки, оценка болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале.

Процедура с применением Er:Yag лазера

В процедурах использовался Er:Yag лазер с длиной волны 2940 нм производства Словении марки Spectra Fotona, работающий в разглаживающем режиме (SMOOTH), c флюенсом 10 Дж на см2, пакетом из 4 импульсов и длительностью пакета 250 мс., с размером зоны 7 мм. и частотой повторений 1,6 Гц, что приводило к термическому воздействию без абляции. Воздействие основывается на фототермическом эффекте лазерного пучка и его влиянии на ткань слизистой, вследствие чего уменьшаются линейные размеры слизистой без резекции тканей. С целью уменьшения линейного размера коллагена с сохранением его структуры без разрушения необходимо соблюсти температурный режим около 60-65 градусов Цельсия [22]. Составляющих этого механизма три: фототермический эффект, обусловленный проникновением лучей на глубину до 0,5 мм в стенку влагалища с немедленным уменьшением линейных размеров тканей на величину до 30% от исходного объема. Вслед за уменьшением линейных размеров фототермически обработанной ткани верхнего слоя, последняя производит механическое натяжение подлежащих тканей, а впоследствии происходит неоколлагенез, приводящий к образованию коллагеновых волокон, что увеличивает толщину и улучшает эластичность и плотность стенки влагалища [20-22].

Процедуры выполняются набором G-set из трех устройств: широкопольного и фракционного лазера, двух насадок, угловой и круговой, и специального зеркала (Рис. 1). Влагалищное зеркало раскрывает полость влагалища и служит проводником для ручного излучателя, который скользит параллельно стенкам влагалища, не прикасаясь к ним.

Рисунок 1. Эрбиевый лазер с длиной волны 2940 нм, схематично

Каждая процедура проходит в три этапа. На первом этапе широкопольный излучатель с 360-градусной насадкой используется для облучения полости влагалища по всей окружности. Процедуру выполняют в два прохода, и за это время по всей стенке влагалища распределяется около 650 Дж лазерной энергии, в связи с чем уменьшается линейный размер коллагена в ткани слизистой и увеличивается плотность и толщина стенки влагалища. На втором этапе процедуры используется устройство PS03 c угловой 90-градусной насадкой, которая используется для того чтобы пропускать во фракционированном SMOOTH-режиме пучки излучения, перпендикулярные передней стенке влагалища. Передняя стенка облучается фракционированным пучком в несколько продольных проходов, выполняющихся рядом друг с другом. На этом этапе по влагалищу распределяется около 250 Дж энергии, что приводит к дополнительному уменьшению линейных размеров слизистой, на которую направлено воздействие, и происходит подтягивание мочевого пузыря. По завершению второго этапа зеркало извлекается из полости влагалища, и слизистая и вход в преддверие облучаются непосредственно фракционированным пучком в SMOOTH-режиме в три прохода. Последний этап выполняется излучателем PS03 с прямым наконечником. Эта фаза важна чтобы вернуть уретре ее анатомическое положение и укрепить связки и прилежащую к уретре соединительную ткань. Также при облучении в этом режиме уменьшается линейный размер входа во влагалище. Примерно 100 Дж энергии поступает к слизистой на 3 этапе. Таким образом, около 1000 Дж энергии распределяется по слизистой после выполнения сеанса.

По прошествии 4-6 недель выполняется еще один сеанс в заключение процедур по поводу стрессового недержания мочи. Третью процедуру выполняли, как правило, через 6 месяцев после первой процедуры.

Статистический анализ

Статистические оценки были получены с использованием ПО SPSS17.0 (SPSS Science Chicago Il). Данные описательной статистики рассчитывались с использованием подпрограмм Frequencies и Descriptives. Для расчета нормального распределения данные были выражены как средние и стандартные отклонения. Статистически достоверные различия рассчитывались с использованием утилиты Crosstabs и критерия хи-квадрат, а также однофакторного дисперсионного анализа по методу Бонферрони по процедуре. Уровень статистической достоверности принимался за 0,05.

Результаты

Характеристика пациенток

Таблица 1. Демографические характеристики пациенток до начала лечение

Демографические характеристики пациенток на момент первого измерения представлены в Таблице 1. Распределение пациенток и оценка пациенток по соответствующему типу и степени недержания до и после начала лечения отражены Таблице 2. Средний показатель по индексу ICIQ-SF до начала лечения составлял 5,7 (стандартное отклонение 2,1).

Совокупное снижение выраженности симптомов после лечения лазером и количество процедур

Снижение степени выраженности симптомов недержания при его оценке по индексу ISI и на основании количества процедур отражено в Таблице 2. В среднем между первой и второй процедурами проходило 77,6 дней (стандартное отклонение 6,3) (первая явка). Второй раз пациентки являлись через 174,6 дней после первой процедуры (стандартное отклонение 83,4) (вторая явка). Заключительный осмотр выполнялся через 381,3 дня (стандартное отклонение 119,2) после первой процедуры, т.е. через год после начала лечения. В то время как выявлялись значительные различия в первую и вторую явки во всех группах в отношении степени выраженности недержания, значимых различий между второй и заключительной явками не наблюдалось.

В целом, одну процедуру выполнили 12 пациенткам (7%), 2 процедуры - 54 (31%) и 3 процедуры - 109 пациенткам (62%). Снижение выраженности недержания на 1, 2 и 3 явке отражено в Таблице 3. При явке через год ни у одной пациентки не было зафиксировано очень тяжелой степени недержания. Те пациентки, у которых не было симптомов недержания после лечения (108), прошли в среднем 2,54 (стандартное отклонение 0, 65) процедуры. Пациентки, у которых в конечном итоге было зафиксировано недержание легкой степени тяжести, прошли в среднем 2,6 (стандартное отклонение 0,58) процедур, 43 пациентки, а те, кому был поставлен диагноз умеренно выраженного недержания, прошли в среднем 2,48 процедуры (стандартное отклонение 0,6), 21 пациентка.

Таблица 2. Распределение пациенток по типу и степени недержания до начала лечения

Три пациентки, у которых в конечном итоге был поставлен диагноз недержания тяжелой степени прошли 3 процедуры (стандартное отклонение 0). Различия между группами в плане количества процедур не являются статистически значимыми.

При явке через год у всех пациенток было отмечено снижение тяжести состояния по индексу ISI. Снижение индекса ISI при оценке степени выраженности недержания до начала лечения продемонстрировано на Рисунке 4А. пациентки с диагнозом недержания крайне тяжелой степени до начала лечения продемонстрировали самое значительное снижение индекса ISI в ходе процедур.

При явке через год у 108 пациенток (62%) как из группы стрессового, так и смешанного недержания, наблюдали отсутствие симптомов. В среднем они получили 2,54 (стандартное отклонение 0,65) процедур. У 29 (16%) пациенток, степень выраженности недержания мочи у которых осталась неизменной после лечения, было выполнено 2,68 (стандартное отклонение 0,55) процедур. У 38 (22%) пациенток мы отметили усугубление недержания в плане развития у них ургентного недержания после курса лечения. Они получили 2,51 (стандартное отклонение 0,6) процедур, и различие между тремя группами в отношении количества процедур не являются статистически значимыми.

Исходы после комплекса процедур и возраст

Рисунок 2. Влияние лечения Er:Yag лазером на выраженность недержания по шкале ISI. Представлено распределение индекса ISI (в баллах) среди пациенток (в процентах) при первой явке (голубая линия), второй явке (через два месяца после первой процедуры, красная линия), и второй явке (6 месяцев после первой процедуры, зеленая линия) и год после лечения (фиолетовая линия). Р ‹ 0,001 однофакторный дисперсный анализ по методу Бонферрони.

Рисунок 3. Эффект лечения Er:Yag лазером в плане улучшения степени выраженности недержания мочи. На графике приведено распределение пациенток (в процентах) в зависимости от степени недержания (легкая, умеренная, тяжелая, крайне тяжелая, см. легенду) до лечения и на момент первой, второй и заключительной явки. Р ‹ 0,001 однофакторный дисперсный анализ по методу Бонферрони.

Возраст не влиял на исходы лечения недержания, поскольку мы не установили достоверных различий симптомов недержания мочи между разными возрастными группами (р=0,180, однофакторный дисперсионный анализ по методу Бонферрони). Среднее значение улучшения показателей по индексу ISI в пяти возрастных группах отражено на Рисунке 4Б.

Рисунок 4. Выраженность патологии по индексу ISI после лечения и ее отношение к степени недержания (А) и возрасту (В). Снижение выраженности патологии по шкале ISI через год после процедуры приводится в связи с (А) степенью недержания, диагностированной до начала лечения и (В) в различных возрастных группах. Приводятся средние данные и среднее отклонение. Р ‹ 0,001 однофакторный дисперсный анализ по методу Бонферрони.

При разделении пациенток на группы пре- (до 55 лет) и пост- (старше 55 лет) менопаузы, также не было выявлено различий по индексу ISI между этими группами. Индекс ISI снизился на 4,8 пункта (стандартное отклонение 2,3) в группе до 55 лет и на 4,6 (стандартное отклонение 1,9) пункта в группе старше 55 лет.

Исходы лечения и тип недержания, диагностированный до начала лечения

На заключительном этапе, то есть на явке через год 108 (62,3%) пациенток в значительной степени избавились от симптомов недержания. Девять (5,1%) пациенток страдали от стрессового недержания мочи, 53 (30,3%) - от ургентного и 5 (2,3%) - от смешанного недержания. Результаты исходов лечения, определяемые по типу недержания, поставленного до лечения, резюмированы на Рисунке 5.

У пациенток со стрессовым недержанием мочи, которое оценивалось до начала лечения, симптомы в значительной степени разрешились в 77% случаев (88 пациенток), а пациентки с диагнозом смешанного недержания мочи до лечения продемонстрировали улучшение лишь в 34% случаев (20 пациенток). Различия являются статистически достоверными (р ‹ 0,001) между группами стрессового и смешанного недержания.

Нежелательные эффекты лечения

В ходе процедур пациентки не испытывали болевого синдрома и лишь умеренно выраженный дискомфорт. Болевой синдром оценивался по визуальной аналоговой шкале, и в целом он составил 0,5 баллов. Высшей оценкой из 10 возможных баллов была оценка 3. Также мы наблюдали, что при каждом последующем сеансе каждая конкретная пациентка отмечала меньший дискомфорт по сравнению с предшествующей процедурой. Пациентки не сообщали о серьезных нежелательных явлениях после лечения. В целом, все они были удовлетворены процедурой и не испытывали вовсе или испытывали незначительный дискомфорт и/или боль в ходе процедур.

Единственным отмеченным побочным эффектом было изменения типа недержания. После первой процедуры у 11 пациенток (6,3%) с диагнозом стрессового недержания до лечения в качестве осложнения развились транзиторные явления по типу ургентного недержания. После второй процедуры ургентное недержание появилось de novo у 7 пациенток (4%) из группы стрессового недержания. Окончательное распределение по типу недержания после лечения и разбивка по исходному типу недержания и типу после лечения приводится на Рисунке 5.

Рисунок 5. Исходы по прошествии года в зависимости от типа недержания, диагностированного на момент начала лечения. Распределение пациенток в зависимости от типа недержания, диагностированного в итоге (в процентах, см. легенду справа) через год после лазерной процедуры, от группы стрессового и смешанного недержания, диагностированных до начала лечения.

Обсуждение

Результаты нашего исследования продемонстрировали, что минимально инвазивное нехирургическое лечение без абляции может успешно применяться для лечения недержания мочи. Двух сеансов с использованием Er:YAG лазера достаточно для существенного снижения показателей по индексу ISI и разрешения симптомов недержания мочи во всех возрастных группах. Вразрез с нашей гипотезой, возраст не влиял на исходы лечения. Напротив, исходы в значительной степени зависели от типа недержания, диагностированного до начала терапии. И если в группе стрессового недержания излечение наблюдалось у большинства пациенток, то в группе смешанного недержания процедуры смогли оказать свое благотворное воздействие лишь в трети случаев.

Насколько нам известно, это первое перспективное исследование, в котором оценивается применение Er:YAG лазера в качестве альтернативного метода лечения недержания.

Частый механизм недержания - это дисфункция структур дна таза, в связи с утратой ими своей механической функции [3,26,27]. Механическая стабильность уретры и шейки мочевого пузыря в значительной степени обусловлена целостностью мышц тазового дна и соединительной тканью таза. Таким образом, большинство лечебных методик направлено на укрепление механической функции структур дна таза консервативным или хирургическим способом. И хотя сообщается о благотворном влиянии методов консервативного лечения [11,12], от пациенток требуется высокая комплаентность, а результат такого лечения часто оказывается неоднозначным. С другой стороны, ни один из существующих хирургических методов лечения не является оптимальным, поскольку часто такие методы влекут за собой осложнения [2,3,14,15]. Более того, Управление по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) уточнило ряд предостережений и изменило показатели риска для имплантируемых устройств [15]. Одной из причин того, почему наши пациентки решили участвовать в исследовании и выбрали лазерное лечение, как раз и явились опасения по поводу хирургического вмешательства в связи с недержанием или отрицательный опыт предшествующих хирургических вмешательств. В этой связи, минимально инвазивное лазерное лечение можно рассматривать в качестве альтернативы классическому консервативному и хирургическому методу. Лазерное лечение используется и его эффекты изучаются в дерматологии, в числе прочего, для лечения шрамов и как процедура омоложения [16,17]. Терапия без абляции основывается на фототермическом эффекте лазерного излучения. Лазер благоприятно влияет на состояние кожных покровов благодаря локальному температурному воздействию на ограниченном участке [16,19,20]. В этой методике используются низкоэнергетические импульсы короткой продолжительности [19]. Процесс тканевого восстановления напоминает заживление ран. Фибробласты кожи реагируют на термическое повреждение по типу теплового шока и синтезом белков теплового шока, которые индуцируют воспаление и последующую репарацию [22]. Энергия фототермического воздействия может влиять на структуру внеклеточного матрикса и структуру его молекул. Помимо этого, эта энергия может влиять на метаболизм кожи, меняя экспрессию протеолитических ферментов, цитокинов и факторов роста [28]. Было подтверждено, что тепловая энергия вызывает повреждение и ретракцию коллагена, а также повышение регуляции экспрессии генов проколлагена I и III типов человеческими фибробластами, что очень сходно с механизмами в здоровой коже [22]. Вновь образованный коллаген, как доказано, располагается более упорядоченно, что было продемонстрировано методами нелинейной оптической (TPF-SHG) микроскопии [18]. Фототермический эффект Er:YAG лазера приводит к расщеплению поперечных сшивок в межмолекулярных контактах и, таким образом, стабилизирует трехспиральную укладку коллагена, что приводит к уплотнению тканей [19]. И хотя по преимуществу в этих исследованиях оценивалось состояние кожи животных и человека, можно предположить, что сходные механизмы могут наблюдаться в слизистой влагалища, а также соединительной ткани дна таза. Женщины с дисфункцией дна таза, как сообщается, имеют патологический метаболизм внеклеточного матрикса в стромальных тканях таза [29]. Вэн (Wen) и коллеги выявили достоверно более высокую экспрессию белка миофибробластов SM-22α, потенциального биомаркера стрессового недержания мочи [26]. Помимо этого, экспрессия митофузина 2 меняется вместе с продолжительностью постменопаузального периода и имеет обратную зависимость от экспрессии проколлагенов. Как считается, белок Mfn-2 влияет на синтез проколлагена фибробластами в постменопаузальный период у женщин с дисфункцией дна таза. Таким образом, становится очевидным, что молекулярный состав стромы тазового дна изменяется с течением времени. Многообещающим подходом могло бы стать воздействие на ремоделирование тканей и приближение состава заинтересованных тканей у лиц, страдающих недержанием, к нормальному составу стромы у людей без недержания. Итак согласно описанному протоколу нами был использован Er:YAG лазер в полости влагалища и обработана соединительная ткань. Полученные нами результаты и снижение выраженности симптомов недержания говорит в пользу того, что энергия фототермического лазерного воздействия может влиять на строму тканей влагалища, вероятно, за счет изменения архитектоники и организации внеклеточного матрикса этих тканей. На похожих доводах строится использование инъекционных субстанций, которые приближены по составу к естественным и увеличивают объем дна таза; при этом показатели успешности лечения достигают около 50%, и имеется лишь незначительное количество осложнений и мало выраженный послеоперационный болевой синдром [31]. Однако такие методики недолговечны, и требуются повторные инъекции с течением времени [32]. В этой связи наша процедура демонстрирует лучшие результаты, а более ощутимые и благотворные изменения сохраняются как минимум в течение года после заключительного сеанса.

Вразрез с нашей гипотезой, а также с данными литературы, возраст не оказывал воздействия на исходы. И хотя встречаемость дисфункции структур тазового дна повышается с возрастом и зависит от уровня эстрогенов [33], исходы лазерной процедуры не подтверждают разницы у женщин в пре- и постменопаузе. Снижение уровня синтеза коллагенов I и III типа становится все более характерным по мере старения кожи [34]. Варани (Varani) и коллеги предположили, что многие из возрастных изменений кожи являются последствием ослабления ее механической стимуляции. В свете этого, использование Er:YAG лазера можно предложить в качестве эффективного механического стимула, который способствует синтезу коллагена de novo. Однако эти постулаты необходимо будет подтвердить дальнейшими цитологическими и гистологическими исследованиями.

Процент женщин, излеченных через год нашего исследования был сопоставим с результатами, полученными после оперативного лечения [3,13,15,35]. Однако в отличие от хирургического лечения, пренебрежимо малыми были побочные эффекты, что несомненно, является преимуществом лазерных методов. Наши пациентки отмечали меньшую выраженность болевого синдрома, никто из них не жаловался на воспаление или другие побочные эффекты. Подавляющее число пациенток были удовлетворены процедурой и ее результатами. Единственным нежелательным явлением, заслуживающим упоминания, является персистенция недержания мочи или изменение типа недержания мочи со стрессового на смешанное или ургентное. Собранные данные показывают, что женщины со смешанным недержанием страдают от этой патологии больше, чем женщины со стрессовым недержанием [36,37], и вероятность успешных исходов лечения или излечения после хирургического устранения стрессового компонента у них меньше [7,36,37]. Таким образом, наше исследование продемонстрировало менее удовлетворительные исходы у женщин со смешанным недержанием по сравнению с женщинами со стрессовым недержанием. По выражению Нортона и Брубейкера (Norton and Brubaker), смешанное недержание может представлять собой лишь среднюю точку континуума между стрессовым и ургентным недержанием [3].

Примечательно то, что по данным индекса ISI симптомы недержания в значительной степени разрешались после двух процедур, и вклад дальнейших процедур был значительно меньше. По нашему мнению, эти незначительные вариации в снижении индеска ISI отражают связь между числом процедур и способностью коллагена конкретной пациентки к ремоделированию, что также может служить еще одним объяснением того, почему возраст оказывает незначительное влияние. Последующее наблюдение в ходе данного исследования продемонстрировало, что результаты лазерного лечения сохраняются по меньшей мере на протяжении 12 месяцев. Долгосрочное применение Er:YAG лазера в эстетической медицине и дерматологии показало, что эту процедуру можно безопасно применять множество раз, и мы считаем, что повторение данной процедуры также может быть возможным при лечении недержания, если будет наблюдаться рецидивирование симптомов.

Мы понимаем ограничения данного пилотного исследования, такие как его одноцентровой характер, отсутствие контрольной группы, относительно небольшой объем выборки и относительно непродолжительный период последующего наблюдения. Несмотря на перечисленные ограничения, считаем, что наша цель - оценить потенциал использования нового минимально инвазивного лазерного метода лечения недержания мочи у женщин - достигнута.

Заключая, отметим, что нам удалось показать, что минимально инвазивное лечение Er:YAG лазером действительно улучшает состояние пациенток со стрессовым недержанием мочи в большинстве случаев, и этот метод как таковой может рассматриваться в качестве многообещающей методики для лечения стрессового недержания у женщин. С другой стороны, этот метод лечения, по-видимому, не пригоден для лечения смешанного недержания мочи. Помимо неинзвазивной природы, еще одним преимуществом лазеров перед классической хирургией является то, что подобные процедуры могут выполняться амбулаторно, что означает меньшие экономические затраты. Требуется проведения дополнительных исследований для оценки продолжительности лечения и уточнения его протоколов, а также точного установления его механизмов.

Благодарность

Выражаем признательность всем женщинам, согласившимся участвовать в исследовании. благодарим Франца Чучека за выполнение статистических расчетов.

Упоминания

1. MacLennan AH, Taylor AW, Wilson DH, Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. BJOG 2000; 107(12):1460–1470.

2. Castro RA, Arruda RM, Bortolini MAT. Female urinary incontinence: Effective treatment strategies. Climacteric 2014;17:1–7.

3. Norton P, Brubaker L. Urinary incontinence in women. Lancet 2006;367:57–67.

4. Devore EE, Minassian VA, Grodstein F. Factors associated with persistent urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2013;209(2): 145.e1-e6.

5. Nystr€om E, Sj€ostr€om M, Stenlund H, Samuelsson E. ICIQ symptom and quality of life instruments measure clinically relevant improvements in women with stress urinary incontinence. Neurourol Urodyn 2014;DOI: 10.1002/nau.22657

6. Abrams P, Avery K, Gardener N, Donovan J. The international consultation on incontinence modular questionnaire:. J Urol 2006;175:1063–1066.

7. Bump RC, Norton PA, Zinner NR, Yalcin I. Mixed urinary incontinence symptoms: Urodynamic findings, incontinence severity, and treatment response. Obstet Gynecol 2003;102: 76–83.

8. Sandvik H, Hunskaar S, Seim A, Hermstad R, Vanvik A, Bratt H. Validation of a severity index in female urinary incontinence and its implementation in an epidemiological survey. J Epidemiol Community Health 1993;47(6):497–499.

9. Klovning A, Avery K, Sandvik H, Hunskaar S. Comparison of two questionnaires for assessing the severity of urinary incontinence: The ICIQ-UI SF versus the incontinence severity index. Neurourol Urodyn 2009;28:411–415.

10. Minassian VA, Devore E, Hagan K, Grodstein F. Severity of urinary incontinence and effect on quality of life in women, by incontinence type. Obstet Gynecol 2013;121(5):1083–1090.

11. Sj€ostr€om M, UmefjordG, Stenlund H, Carlbring P, Andersson G, Samuelsson E. Internet-based treatment of stress urinary incontinence: A randomised controlled study with focus on pelvic floor muscle training. BJU Int 2013;112(3):362–372.

12. Cavkaytar S, Kokanali MK, Topcu HO, Aksakal OS, Doganay M. Effect of home-based Kegel exercises on quality of life in women with stress and mixed urinary incontinence. J Obst Gynaecol 2015; 35(4):407–410.

13. Meyer F, Hermieu JF, Boyd A, Dominique S, Peyrat L, Haab F, Ravery V. Repeat mid-urethral sling for recurrent female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2013;24: 817–822.

14. Schimpf MO, Rahn DD, Wheeler TL, Patel M, White AB, Orejuela FJ, El-Nashar SA, Margulies RU, Gleason JL, Aschkenazi SO, Mamik MM, Ward RM, Balk EM, Sung VW. Sling surgery for stress urinary incontinence in women: A systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2014;211(1): 71.e1–27.

15. Barski D, Gerullis H, Georgas E, B€ar A, Lammers B, Ramon A, et al. Coating of mesh grafts for prolapse and urinary incontinence repair with autologous plasma: Exploration stage of a surgical innovation. BioMed Res Int 2014;2014: 296498. DOI: 10.1155/2014/296498

16. Kunzi-Rapp K, Dierickx CC, Cambier B, Drosner M. Minimally invasive skin rejuvenation with Erbium: YAG laser used in thermal mode. Lasers Surg Med 2006;38: 899–907.

17. Sadick NS. Update on non-ablative light therapy for rejuvenation: A review. Lasers Surg Med 2006;32:120–128.

18. Cicchi R, Kapsokalyvas D, Troiano M, Campolmi P, Morini C, Massi D, Cannarozzo G, Lotti T, Pavone FS. In vivo noninvasive monitoring of collagen remodelling by two-photon microscopy after micro-ablative fractional laser resurfacing. J Biophotonics 2014;7:914–925

.

19. Majaron B, Srinivas SM, Huang HL, Nelson JS. Deep coagulation of dermal collagen with repetitive Er:YAG laser irradiation. Lasers Surg Med 2000;26:215–222.

20. Drnovsek-Olup B, Beltram M, Pizem J. Repetitive Er: YAG laser irradiation of human skin: A histological investigation. Lasers Surg Med 2004;35:146–151.

21. Hantash BM, Ubeid AA, Chang H, Kafi R, Bradley Renton B. Bipolar fractional radiofrequency treatment induces neoelastogenesis and neocollagenesis. Lasers Surg Med 2009;41: 1–9.

22. Dams SD, de Liefde-van Beest M, Nuijs AM, Oomens CW, Baaijens FP. Pulsed heat shocks enhance procollagen type I and procollagen type III expression in human dermal fibroblasts. Skin Res Technol 2010;16(3):354–364.

23. Kuhn A, Genoud S, Robinson D, Herrmann G, G€unthert A, Brandner S, Raio L. Sonographic transvaginal bladder thickness: does the measurement discriminate between urodynamic diagnoses? Neurourol Urodyn 2011;30(3): 325–328.

24. Oelke M, Khullar V, Wijkstra H. Review on ultrasound measurement of in bladder or detrusor wall thickness in women: Techniques, diagnostic utility, and use in clinical trials. World J Urol 2013;31(5):1093–1104.

25. Occhino JA, Trabuco EC, Heisler CA, Klingele CJ, Gebhart JB. Validation of a visual analog scale form of the pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual function questionnaire 12. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2011;17(5):246–248.

26. Wen Y, Whitin J, Yu T, Cohen H, Polan ML, Chen B. Identification of protein marker in vaginal wall tissues of women with stress urinary incontinence by protein chip array. J Obstet Gynaecol Res 2012;38(1):89–96.

27. Zhou L, Lee JH,WenY, Constantinou C, YoshinobuM, Omata S, Chen B. Biomechanical properties and associated collagen composition in vaginal tissue of women with pelvic organ prolapse. J Urol 2012;188(3):875–880.

28. Kono A, Oguri A, Yokoo K, Watanabe H. YAG laser treatment causes rapid degeneration and regeneration of collagen fibres in pig skin and facilitates fibroblast growth. J Plast Surg Hand Surg 2012;46:308–312.

29. Chen B, Wen Y, Li H, Polan M. Collagen metabolism and turnover in women with stress urinary incontinence and pelvic prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2002;13:80–87.

30. Chen H, Lu Y, Qi Y, Bai W, Liao Q. Relationship between the expressions of mitofusin-2 and procollagen in uterosacral ligament fibroblasts of postmenopausal patients with pelvic organ prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reproduct Biol 2014; 174:141–145.

31. Lightner DJ. Review of the available urethral bulking agents. Curr Opin Urol 2002;12:333–338.

32. Koelbl H, Saz V, Doerfler D, Haeusler G, Sam C, Hanzal E. Transurethral injection of silicone microimplants for intrinsic urethral sphincter deficiency. Obstet Gynecol 1998;92: 332–336.

33. Rahn DD, Ward RM, Sanses TV, Carberry C, Mamik MM, Meriwether KV, Olivera CK, Abed H, Balk EM, Murphy M; Society of Gynecologic Surgeons Systematic Review Group. Vaginal estrogen use in postmenopausal women with pelvic floor disorders: Systematic review and practice guidelines. Int Urogynecol J 2015;26(1):3–13.

34. Varani J, Dame MK, Rittie L, Fligiel SEG, Kang S, Fisher GJ, Voorhees JJ. Decreased collagen production in chronologically aged skin: Roles of age-dependent alteration in fibroblast function and defective mechanical stimulation. Am J Pathol 2006;168(6):1861–1868.

35. Richter HE, Diokno A, Kenton K, Norton P, Albo M, Kraus S, Moalli P, Chai TC, Zimmern P, Litman H, Tennstedt S; Urinary Incontinence Treatment Network. Predictors of treatment failure 24 months after surgery for stress urinary incontinence. J Urol 2008;179(3):1024–1030.

36. Dooley Y, Lowenstein L, Kenton K, FitzGerald MP, Brubaker L. Mixed incontinence is more bothersome than pure incontinence subtypes. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19(10):1359–1362.

37. Rickey LM, Huang L, Rahn DD, Hsu Y, Litman HJ, Mueller ER. Risk factors for urgency incontinence in women undergoing stress urinary incontinence surgery. Adv Urol 2013; 2013:567375. DOI: 10.1155/2013/567375



Fotona
Fotona
Fotona